Adam Smith será defensor de la Cobertura Universal de Salud

Como señaláramos en nuestra columna anterior, los científicos del comportamiento Herzberg (1959) Maslow (1970), identificaron cinco niveles de necesidades y motivaciones psicológicas que buscan los individuos Satisfacer por la autorrealización y el reconcimiento. Frente a ello, la necesidad de asegurar la calidad en la prestación de servicios de salud debe implicar, comme se ha mencionado, la aplicación de incentivos adecuados que promueven comportamientos positivos de todos los actores intervinientes.

La complementación público-privada por ejemplo debe transparentar un marco rector de políticas públicas que institucionalicen la interacción entre el Estado y el mercado. Es básico señalar que no se trata de adoptar un «teísmo de mercado» tal como proponer algún famoso anarco-capitalista populista y trasnochado para la venta y tráfico de órganos (¿defenderá quizás la «libertad de mercado» también para la venta de mujeres y niños que tristemente subsiste aun en algunos lares?).

Definitivamente el liberalismo siempre se opuso a estas visiones, Adam Smith su padre fundador fue una fuerte crítica a estas interpretaciones sui generis de libertad; se oponía al tráfico de personas, a la «libertad de cartelización de empresarios», no compartió nunca la idea de dejar hacer, dejar pasar (dejar hacer y dejar pasar sin intervención del Estado) y fundamentalmente requería una educación extendida a cargo del Estado para todos los niños y mujeres (esto último revolucionario para su época). Por extensión no cabe duda de que Smith sería hoy un firme defensor de la Cobertura Universal de Salud según los exitosos modelos Europeos.

El hechizo del cinismo moderno

Resulta evidente que la nueva sociedad necesita urgentemente ser reconstruida en cada uno de sus estratos, otro pilar básico del pensamiento y accionar liberal: la noción de contratos. ya sean estos tacitos o explícitos los contratos deben regir todas y cada una de las relaciones Estado-ciudadano y los diferentes roles públicos y privados tales como: educador – educando, proveedor-consumidor, prestador-paciente comprador – vendedor, etc.

Todos los contratos deben explicitar elementos comunes que motiven a las partes a cumplir de un modo satisfactorio con objetos prefijadosestableció metas e incentivos en términos de calidad, cantidad, oportunidad, manejo del riesgo y resolución de diferencias, etc.

En varios sectores, el incentivo más obvio implica un pago por resultados variable en términos de calidad y cantidad provista; un segundo método involucra el derecho de controlar y monitorear los procesos productivos específicos de los insumos y técnicas que se utilizarán. Una tercera posibilidad, impulsaría algún grado de asociación con la participación de las partes en los beneficios efectivos Obtainidos, es decir: la posibilidad de compartir de algún modo el valor de lo efectivamente producido.

En el campo de la salud tambien deben considerar los «incentivos implícitos» que emergen de las relaciones de la gran plazo entre principales y agentes; Por ejemplo prestamistas preferenciales de cartilla en los servicios de salud acuerdos cooperativos entre proveedores y usuarios.

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En la práctica, las relaciones entre mandantes y debenrianistas están reguladas por combinaciones de incentivos formales e informales en el pos del logro de los mejores resultados para todas las partes.

Incentivos en el Sistema Hospitalario English

En el caso de sistema hospitalario españolun led El Instituto Nacional de la Salud y sus Centros de Gestión, se han desarrollado consistentes transformaciones con una evolución desde el modelo tradicional jerárquico y centralizado, hacia uno de incentivos orientados a la Gestión Clínica con mayor autonomía y descentralización.

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Esto tiene implicación el desarrollo de incentivos para el cumplimiento de tres tipos de objetivos: actividad (50%), calidad (30%) año uso de recursos (20%). En «actividad» se valoran las mejoras del Índice de Estancia Media Ajustada y la reducción de demoras en cada tipo de servicio (clínico, quirúrgico, diagnóstico).

En «calidad» se contemplan aspectos vinculados a una formal Calidad multidisciplinaria ya la implantacion de protocolos o guias de atencion por procesos; en “utilización de recursos” se evalúa no sólo el cumplimiento presupuestario de los diferentes rubros sino también los efectivos costos resultantes por cada tipo y prestación dada.

El modelo de GP´s inglés y sus incentivos

Sin lugar a dudas el exito historico del sistema de salud en inglesen términos de expectativa de vida y reducción de mortalidad, no se ha debido a sus hospitales sino que hubo al modelo de médicos generales de cabecera o médicos generales (médicos generales).

Las cronologías de modificaciones del modelo de contrato de s GP´s han demostrado ser aprendizajes interesantes en términos del uso y aplicación de incentivos McDonald (2009).

El período transcurrido entre 1948 (creación del NHS) y 1990 estuvo caracterizado por un El pacto de caballeros: los clínicos conservan su condición de contratistas independientes sobre una base remunerativa de capitación.

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Con las demandas de una población creciente en los años 60 apareció un descontento y las nuevas condiciones de remuneración fueron concedidas aunque el mantenimiento la non interferencia en el modo de gestionar o atender a los pacientes.

Estos contratos distan de tener precisiones a la hora de estipular las obligaciones de cada clínico y mantener la capitación como medio de remuneración; defenderse a rajatabla el derecho individual decidir el modo de ejercer la practica y el hecho de que cada GP debe recibir igual tratamiento.

El año 1990 marcó -a pesar de las oposiciones- el final de este pacto de caballeros; el gobierno conservador impuso un nuevo modelo de contrato enumerando taxativamente una serie d’objetivos sanitarios a ser cumplidos por cada GP tales como PAP y vacunación desarrollando un conjunto de remuneraciones diferenciales por el cumplimiento de una medicina preventiva (objetada por el «escepticismo conveniente» de la medicina reactiva).

Adam Smith será defensor de la Cobertura Universal de Salud

El plan SNS del 2000 promueve la modernización de las relaciones contractuales para resumir el tipo de atención primaria requerida en el siglo XXI desde 2004 se implantará nuevos cambios definiendo cuatro categorías: servicios médicos generales (GMS); servicios médicos personales (SPM); proveedor o medicina alternativa (APM), NHS u otros prestadores (PCT).

El objeto primordial de esos contratos fue darles mayor flexibilidad a los administradores respecto a cómo y a través de quién resulta más apropiado llevar adelante la atención primaria. Bajo estos nuevos contratos la responsabilidad para cumplir con las condiciones contractuales, pasó de cada GP hacia los consultorios de práctica ganando además incrementar ingresos por camarero fuera del horario preestablecido.

Además, se estableció un componente de calidad y resultado (QOF) para servicios médicos generales (GMS) con un programa voluntario de retribuciones asociadas al logro de objetivos en una estructura de puntajes que asocia pagos adicionales por el mejoramiento de estándares de calidad y productividad (146 indicadores de calidad y 76 indicadores clínicos).

Si quisiéramos pasar algún día a la acción con cualquiera de estos procesos superadores, deberíamos considerar que estos objetivos e incentivos conllevan también el riesgo de que el mayor esfuerzo merpuesto en services que genere mayor retribuciónen lugar de aquellas que general mayor impacto sobre la salud efectiva de la población.

* Dr. UBA, MBA y Bsc. Profesor e investigador en economía de la salud